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浙江省绍兴市应急管理局官网近日公布《绍兴柯桥排水有限公司“5·30”一般中毒窒息事故调查报告》，认定该事故是一起由风险分级管控不到位、隐患排查治理走过场，作业人员违规作业、盲目施救引起的一般生产安全责任事故。3人被建议移交司法机关处理，两家单位及3名相关负责人被建议行政处罚。

5月30日15时20分，位于绍兴市柯桥区湖塘街道的绍兴柯桥排水有限公司湖塘泵站发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失约357万元。调查报告显示，事发当天下午，根据排水公司流量计年度校验计划，绍兴柯桥排水有限公司营业监察部采样计量维修组开展湖塘泵站流量计校验拆装工作。

当天14时30分，排水公司员工张某飞、孙某（1）和外包工胡某根到达湖塘泵站污水流量计井处，该井长3米、宽2米、深1.8米，上盖有水泥板，内有科普公司通至泵站的污水管、阀门、流量计等。孙某（1）、张某飞两人在井沿负责设置水泵抽取井内积水，积水抽至10厘米左右后，胡某根未佩戴防护装备进入流量计井，在未关闭进水阀门情况下开始拧拆法兰螺栓更换流量计。

15时12分，计量维修组组长孙某（2）与另一排水公司员工周某波随车带一架梯子到达湖塘泵站，此时胡某根已将流量计与法兰连接处螺栓全部卸下，污水从流量计上游管道喷出，胡某根告知孙某（1）、张某飞继续开泵抽水。3分钟后，胡某根在井内呼喊头晕，正要爬上来时晕倒在井内，头部浸入水中。孙某（2）、张某飞发现后马上进入井内施救，也随即晕倒，头部浸入水中。周某波见状不再下井，立即拨打119、110、120求助。孙某（2）经抢救后恢复心跳，生命体征平稳。张某飞、胡某根经抢救无效死亡。

事故调查组通过事故现场勘验、调查询问、查阅资料、检测鉴定和专家论证等方式，综合分析认定事故直接原因为：排水公司风险分级管控不到位、隐患排查治理走过场，未将事发流量计井纳为有限空间管理，未制定、执行流量计井内安全作业规章制度，未落实员工作业安全培训，导致作业人员在有限空间内开展流量计校验拆装作业过程中未经审批报备、未作安全防护，作业人员在未关闭污水进水管阀门情况下，拆卸流量计时管道内富集的硫化氢气体瞬间大量释放，致使作业人员立即中毒昏厥，面部浸水窒息。排水公司另外两名作业人员未佩戴安全防护装备情况下盲目开展施救，导致事故后果扩大。

经调查，排水公司存在风险分级管控和事故隐患排查治理不到位、日常安全管理缺失、安全教育培训不实、事故应急处置不当、外包用工不规范等问题。排水公司2022年度零星工程承包单位——天工公司在胡某根承担零星工程施工作业两年以来，从未对其进行过安全作业培训，导致其安全意识薄弱，自我防护能力不足，应急救援技能欠缺；同时公司未给胡某根配备作业安全防护装备，发生突发紧急情况时安全防护屏障缺失。天工公司零星工程项目经理、排水公司计量维修组组长、排水公司营业监察部副经理三人被建议移交司法机关处理。

另据《调查报告》，对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门（单位）存在的问题，及有关公职人员在履职方面的问题，已移交绍兴市纪委市监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由市纪委市监委依规依纪依法作出处理。